با توجه به گذر اپیدمیولوژیک که طی سالهای اخیر دربسیاری از کشورهای جهان رخ داده بیماریهای قلبی عروقی و عوامل خطر مرتبط با آن مهمترین معضل بهداشتی این کشورها شده است. افزایش میانه سنی جمعیت ، رشد سریع شهرنشینی ، کوچک شدن جوامع ، توسعه فناوری و به دنبال آن کاهش فعالیتهای جسمانی وافزایش تنش های روحی - روانی موجب گسترش عوامل خطر بیماریهای قلب وعروق و در نتیجه شیوع زیاد این بیماریها شده است. به طوریکه بیماریهای قلبی عروقی شایعترین علت مرگ دربسیاری از جوامع دنیا و از جمله ایران می باشد. در ایران 38% از کل مرگها ناشی از بیماریهای قلبی عروقی است. در استان کرمانشاه نیز بیماریهای قلب و عروق در سال 1386 اولین علت مرگ بوده و 6/35 درصد از کل مرگها بدلیل این عامل وقوع یافته است.  

مهمترین عوامل خطر ایجاد کننده بیماریهای قلب و عروق تغذیه نامناسب ، کم تحرکی ، مصرف دخانیات ، چاقی ، فشارخون بالا ، دیابت واختلالات چربی خون هستند که همگی ریشه در الگوی نامناسب زندگی دارند به طوریکه با اصلاح شیوه های زندگی و تغییر رفتارهای پرخطر می توان از شیوع این بیماری به میزان 80% کاست.

بر همین اساس معاونت امور بهداشتی دانشگاه با هدایت اداره قلب وعروق مرکز مدیریت بیماریها با هدف پیشگیری از بیماریهای قلبی عروقی و اصلاح شیوه های زندگی عموم مردم در سال 1387 اقدام به احداث کلینیک تندرستی ثامن الائمه نمود.

 

کلینیک تندرستی واحدی است که به منظور پیشگیری ، شناسایی و کنترل عوامل خطر ساز اصلی بیماریهای قلبی عروقی احداث گردیده و فعالیتهای آن در جهت توانمندسازی جامعه تحت پوشش به منظور ا صلاح شیوه زندگی و حفظ سلامت اقشار مختلف جامعه تحت پوشش است.

اهداف ارائه خدمت در کلینیک تندرستی :

هدف کلی : توانمند سازی فرد وجامعه (گروه های حمایتی ) در جهت کاهش بیماریهای غیرواگیر و عوامل خطر ساز آن

 

اهداف اختصاصی :

* افزایش خود-مراقبتی (آگاهی ، قدرت تصمیم گیری ، خودکارآیی)

* افزایش ظرفیت جامعه برای بهبود شیوه زندگی

* ایجاد تناسب بین نیازها و خواسته های مراجعین

* ارائه خدمات برحسب سنجش وضعیت سلامتی مراجعین

* افزایش آگاهی درزمینه عوامل خطر ساز مهم وبیماریهای غیروگیر (ثانویه)

* تغییر رفتار درزمینه عوامل خطرساز مهم و بیماریهای غیرواگیر و بهبود شیوه زندگی

* افزایش دسترسی به خدمات مربوط به بیماریهای غیرواگیر

* افزایش جمعیت تحت پوشش

 

از سال 1376 برنامه ی کشوری پیشگیری از بروز تالاسمی آغاز شد . ادغام برنامه پیشگیری از بروز تالاسمی نمونه ای از ادغام خدمات ژنتیک در شبکه بهداشتی درمانی است که برای ارائه در سطح جامعه به آموزش ویژه گروههای هدف در قالب یک سیستم که بر آموزش گروههای جوان در آستانه ازدواج تاکید دارد .

تالاسمی یکی از شایع ترین اختلال ها و بیماری های خونی است که به صورت ژنتیک از نسلی به نسل دیگر منتقل میشود .

اساس توارث در بروز بتاتالاسمی ماژور :

تمام ویژگی ها اعم از رنگ چشم ، مو ، قد و ... از والدین به ما ارث میرسد و برای انتقال برخی صفت ها دو عامل به نام ژن لازم است که یکی از پدر و دیگری از مادر به ارث میرسد . این دو ژن یا با هم یکسان و یا متفاوت هستند . برای ساخته شدن گلبول قرمز دو ژن یکی از پدر و دیگری از مادر به فرزند به ارث میرسد ، اگر والدین هر دو سالم باشند ، ژن های سالم را به فرزند خود منتقل می کنند ، در این صورت فرزند سالم است و دارای گلبول های قرمز کامل میشود .

 

1 – بتا تالاسمی مینور ( سالم ناقل )

2 - بتا تالاسمی ماژور ( بیماری تالاسمی )

 

اگر فردی یک ژن سالم را از یک والد و یک ژن ناسالم را از والد دیگر برای ساختن گلبول های قرمز به ارث ببرد ، این فرد مبتلا به تالاسمی مینور است و بیمار محسوب نمی شود ، زیرا دارای یک ژن سالم است که درست کار میکند . افراد سالم ناقل زندگی عادی دارند و فقط در زمان ازدواج باید مراقب باشند و آزمایش های زمان ازدواج را با دقت انجام دهند .

 اگر پدر و مادر هر دو سالم ناقل ( مینور ) باشند در هر بارداری 25% احتمال وجود دارد که هر دو ژن ناسالم به کودک به ارث برسد و فرزند آنها مبتلا به بیماری تالاسمی ( ماژور ) شود . به همین دلیل لازم است در هر بارداری ابتلای کودک به بیماری بررسی شود .

 

1 – اگر هیچ کدام از والدین حامل ژن تالاسمی نباشند . امکان انتقال صفت تالاسمی به کودک را ندارند و تمام فرزندان طبیعی خواهند شد .

فرزندان سالم = مادر سالم + پدر سالم

2 – اگر یکی از والدین سالم ناقل ( مینور ) و والد دیگر سالم باشد نیمی از فرزندان 50% سالم ناقل ( مینور ) و 50% سالم خواهند بود و این والدین هیچ کودک بیمار تالاسمی نخواهند داشت .

3 – اگر هر دو والد ( پدر و مادر ) سالم ناقل ( مینور ) باشند ممکن است کودک آنها سالم ناقل ( مینور ) ، بیمار تالاسمی ماژور و یا سالم باشد در هر بارداری 25% احتمال دارد سالم باشد . 25% احتمال دارد بیمار باشد و 50% احتمال دارد سالم ناقل ( مینور ) باشد و این احتمال در هر بارداری تکرار میشود .

با توجه به مباحث فوق انجام آزمایش خون و بررسی جواب آزمایش توسط پزشکان مشاور تالاسمی در صورتیکه هر دو فرد داوطلب ازدواج ( عروس و داماد ) سالم ناقل ( مینور ) باشند تحت آموزش و مشاوره ویژه قرار می گیرند تا برای ازدواج با اطلاعات کامل از بیماری تالاسمی و مشکلات بیماران تالاسمی تصمیم صحیح بگیرند و این نکته بسیار مهم را بدانند :

که در صورت ازدواج دو فرد سالم ناقل ( مینور ) با یکدیگر در هر بار حاملگی 25% امکان دارد که دارای فرزند بیمار تالاسمی شوند :

پس : یا باید از ازدواج با یکدیگر منصرف شوند :

و یا در صورت ازدواج در هر بار حاملگی با انجام آزمایشات ژنتیک که در دو مرحله انجام میشود از وضعیت جنین خود با خبر شوند .

الف – مرحله اول : قبل از بارداری و جهت مشخص نمودن موتاسیون و نقشه ژنی ژن تالاسمی در پدر و مادر که با تهیه نمونه خون از پدر و مادر و خواهر و برادر هر دو نفر و نمونه خون داوطلبین ازدواج انجام میگیرد .

ب – مرحله دوم : با تهیه نمونه از جنین تا قبل از هفته 12 بارداری و انجام آزمایشات ژنتیک مشخص میشود که جنین از نظر تالاسمی چه وضعیتی دارد ( یا سالم است یا سالم ناقل ( مینور ) است و یا بیمار تالاسمی است ) که در صورتیکه جنین بیمار تالاسمی باشد با مجوز پزشکی قانونی و تا قبل از 3 ماهگی جنین بیمار سقط میگردد .

1 – وجود حدود 17000 بیمار تالاسمی ماژور در کشور بیانگر شیوع نسبتاً بالای ژن بیماری در کشور است حدود 5% .

2 – بیماری بتا تالاسمی ماژور یک بیماری قابل پیشگیری است .

3 – بیماری بتا تالاسمی ماژور یک کم خونی شدید و کشنده است و درمان خاصی ندارد .

4 – بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در طول عمر خود با عوارض جسمی و روحی بیماری مواجه هستند .

5 – هزینه نگهداری بیماران بسیار گران است ( 000/100 دلار برای 15 سال زندگی هر بیمار )

6 – روش غربالگری و شناسایی زوجهایی که سالم ناقل ( مینور ) هستند نسبتاً آسان است و این مسئله هزینه – اثربخشی برنامه را توجیه میکند ( هزینه غربالگری برای هر فرد حدود 5 دلار است . )

7 - اجباری شدن آزمایش های تالاسمی قبل از ازدواج ، زمینه مناسب جهت اجرای برنامه را فراهم نموده است .

8 – شبکه گسترده آزمایشگاه های ژنتیک تشخیص پیش از تولد در کشور وجود دارد و دسترسی زوجهای ناقل ژن تالاسمی به این خدمات به کنترل تولد کودک بیمار کمک میکند .

9 – وجود شبکه های گسترده بهداشتی درمانی در کشور امکان مراقبت از زوج های ناقل و خانواده بیماران را فراهم ساخته است .

10 -   حمایت و پشتوانه ی سیاسی برای اجرای برنامه وجود دارد .

 

 

برای زوج هایی که هر دو ناقل ژن تالاسمی هستند راههای متعددی برای پیشگیری از تولد کودک بیمار وجود دارد که عبارتند از :

1 – ازدواج نکردن دو فرد ناقل ژن تالاسمی با یکدیگر      

2 - در صورت ازدواج با یکدیگر خودداری از بچه دار شدن

3 – انتخاب فرزند خوانده

4 – استفاده از خدمات آزمایشگاههای تشخیص پیش از تولد در هر بارداری و آزمایش ژنتیکی جنین   در صورت بیمار بودن جنین سقط جنین و پیشگیری از تولد آن و در صورتی که جنین سالم و یا مینور بود روند بارداری ادامه داشته و کودک متولد می شود .

*********************

دیابت شایع ترین بیماری متابولیک با شیوعی رو به افزایش، ازدیاد 122 درصدی جمعیت مبتلایان تا سال 2025و ایجاد هزینه های مستقیم و غیر مستقیم پدید آورنده عوارضی چون بیماریهای ایسکمیک قلبی، هیپرتانسیون، انواع نارسایی های قلبی، رتینوپاتی، نوروپاتی، نفروپاتی، کاتاراکت و غیره مسئول 4 میلیون مرگ در سال و 9 درصد کل مرگهای جهان است.

برنامه پیشگیری و کنترل دیابت نوع دو با اهداف کاهش و بروز شیوع دیابت نوع دو درافراد پره دیابتی، پیشگیری، کاهش و تاخیر در بروز عوارض کوتاه مدت و درازمدت دیابت، همچنین کاهش یا تاخیر در بروز معلولیت، ناتوانی ها، مرگ ناشی از عوارض دیابت و کاهش سال های از دست رفته افراد مبتلا به دیابت در نظام شبکه ادغام گردیده است.

 

روش اجرا:

گروه هدف برنامه غربالگری دیابت و فشارخون بالا، جمعیت مردان و زنان بالای 30 سال مناطق روستایی استان کرمانشاه است که با روش غربالگری همگانی انجام گردیده است. غربالگری و شناسایی افراد در معرض خطر ابتلا به دیابت و فشارخون بالا ( هر سه سال یکبار) توسط بهورز و با همکاری پزشکان، کاردان های مستقر در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و همچنین پرسنل آزمایشگاهی مراکز یاد شده به شرح ذیل و با بهره گیری از فرم های شماره 1 ( که حاوی سوالاتی در رابطه با مشخصات دموگرافیک، بیماریابی ابتلا به فشارخون بالا، عوامل خطر ساز ابتلا به دیابت، بیماریابی دیابت و عوارض آن است) و فرم شماره 2 (فرم گزارش پایان دوره غربالگری) صورت گرفته است.

الف) ابتدا بهورز اسامی تمام زنان و مردان بالای 30 سال و زنان باردار کمتر از 30 سال را از پرونده خانوار استخراج کرده و در فرم شماره 1 ثبت کرده سپس بهورز از آنان دعوت بعمل آورده و فرم شماره 1 را تکمیل می نماید.

ب) در صورتی که هر کدام از افراد مندرج در فرم شماره 1، یکی از علایم زیر را دارا باشند در معرض خطر تلقی می شوند:

- اضافه وزن و یا چاقی ( طبق نوموگرام)

- سابقه ابتلا در یکی از افراد خانواده ( پدر، مادر، برادر یا خواهر)

- فشارخون 140/90 mmHg یا بیشتر

- سابقه دو بار یا بیشتر سقط خودبخودی، مرده زایی و سابقه زایمان نوزاد با وزن 4 کیلوگرم یا بیشتر

- سابقه دیابت حاملگی در یکی از حاملگی های قبلی

- زنان باردار ( در هر گروه سنی)

تذکر:

1- در صورتی که خانم بارداری دارای هر یک از علائم خطر باشد (سابقه دیابت خانوادگی، فشارخون بالا، سابقه دو بار یا بیشتر سقط خودبخودی، مرده زایی و سابقه زایمان نوزاد با وزن 4 کیلوگرم یا بیشتر، سابقه دیابت حاملگی در یکی از حاملگی های قبلی) در اولین مراجعه بدون توجه به سن حاملگی در معرض خطر محسوب می شود.

2- خانم بارداری که هیچ یک از علایم فوق را نداشته باشد، از ماه پنجم حاملگی (هفته 24 تا 28بارداری) در معرض خطر است.

ج) در صورتی که فرد غربالگری شده بر اساس شرایط بند ب در معرض خطر محسوب شود، حداکثر تا 15 روز بعد از تکمیل فرم باید ارجاع غیر فوری شوند. پس از ارجاع، بهورز با توجه به اظهار نظر پزشک و نتیجه آزمایش قند خون بیمار، نتیجه بیماریابی را در فرم شماره 1 از نظر دیابت ( سالم، پره دیابتیک، بیمار) و فشارخون(سالم، بیمار قبلی، بیمار جدید) ثبت می کند.

 

د) افرادی که قند خون ناشتا در آنها100-125 میلی گرم در دسی لیتر است، و یا در آزمایش تحمل گلوگز، قند آنها 140-199 میلی گرم در دسی لیتر است، پره دیابتیک نام دارند. افرادی که دو نوبت قند خون پلاسمای خون وریدی ناشتا مساوی یا بیشتر از 126 میلی گرم در دسی لیتر یا یک نوبت قند پلاسمای وریدی 2 ساعت پس از نوشیدن محلول گلوکز مساوی یا بیشتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر دارند، دیابتیک خوانده می شوند.

 

 

پیشرفت علم پزشکی و بویژه علم ژنتیک در سال های اخیر ، امکانات متعددی را در زمینه شناسایی علل و مداخله های بموقع جهت پیشگیری از عوارض متخلف بیماری های غیر واگیر بویژه بیماری های غدد و متابولیک در نوزادان بوجود آورده است .

کم کاری مادرزادی تیرویید یکی از علل مهم قابل پیشگیری عقب افتادگی ذهنی در نوزادان است. محور هیپوتالاموس، هیپوفیزو تیرویید در اواسط دوران زندگی جنینی شروع به فعالیت کرده و تا زمان تولد ترم تکتمل می یابد . عصبی مرکزی و اسکلتی ایجاد می شود . اما اغلب نوازادان در بدو تولد کاملا طبیعی به نظر می رسند .بلیل این که حدود 3/1 تیروکسن (T4) مادر از مادری از طریق بند ناف به جنین انتقال یافته و از بروز علائم بازر بیماری در جنین جلوگیری می کند.

تا قبل از شروع برنامه های غربالگری ، زود هنگام بیماری بدلیل کم و غیر اختصاصی بودن علائم و نشانه های در روزهای اول زندگی معمولاً با تأخیر صورت می گرفت واین موضوع با از دست دادن ضریب هوشی به درجات مختلف در مبتلایان همراه بود .

اولین برنامه برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید در جمعیت بزرگ در سال 1974 در Quebec کاناداو پیتزبورگ انجام شد . تا سال 1999 میلادی ، برنامه های غربالگری کم کاری مادرازدی تیروئید بیش از 150میلیون نوزاد را در مورد آزمون قرار داده اند و حدود 42000 نوزاد مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید را به طور سیستمیک انجام می دهند .

کشوره ای در حال توسعه نیز به تدریج غربالگری کم کاری مادرزادی تیرویید را در مقیاس های مختلف انجام می دهند . انجام غربالگری نوزادان در هر جامعه ای علاوه بر شناسایی زودرس موجب بدست آوردن اطلاعات مهمی در زمینه های اپیدمیولوژی و فیزیوپاتولوژی این بیماری در آن جامعه می شود .

با توجه به پژوهش های انجام شده در اصفهان ، تهران و شیراز میانگین بروز کم کاری مادرزادی تیرویید در کشور یک به هزار تخمین زده شد .

اپیدمیولوژِی کم کاری مادرزادی تیرویید در جهان

به طور کلی ، میزان بروز بیماری در جهان 1 در هر 3000تا 4000 تولد زنده برآورد شده است .

جدول (1) میزان بروز کم کاری مادرزادی در کشور های مختلف را نشان می دهد که در مقایسه بروز تخمینی در ایران بسیار متفاوت به نظر می رسد . به طور کلی ، این میزان در کشور های آسیایی در مقایسه با کشورهای آمریکایی و ارپایی بیشتر است که نشان می دهد تفاوت های

خاصی بین کشورهای آسیایی و غیر آسیایی وجود دارد ، از این جمله می توان به موارد ذیل اشاره کرد :

1-      وجود هم خونی ( Consanguinity) بیشتر ، که افراد یک قوم یا نژاد خاص وجود دارد .

2-وجودکمبود ید در منطقه که شانس بروز کم کاری تیروئید بخصوص نوع گذرای آن افزایش می دهد.

3- احتمالاً تغییرات خاص ژنتیکیکه در افراد ساکن آسیا وجود دارد .

غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید یکی از برنامه های طب پیشگیری است که نسبت سود به هزینه در آن مثبت می باشد . اکثر نسبت های محاسبه شده سود به هزینه براساس بار مالی وارده بر جامعه جهت مراقبت از کودکان عقب مانده ذهنی برآورد شده اند . علیرغم این که در تمامی این مطالب فواید غیر قابل اندازه گیری (Non-measurable) کیفیت بهتر زندگی در کودک شناسایی و درمان شده و اثر مثبت آن بر ابعاد مختلف زندگی خانواده در نظر گرفته نشده است ، با این وجود ، مطالب نشان داده اند که با انجام غربالگری از هدر رفتن مقادیر هنگفتی از ذخائیر ارزی جلوگیری به عمل خواهد آمد . برآورد هزینه در برنامه غربالگری مشابه یکدیگر و تقریباً بین 70% تا 60/1 دلار به ازای غربالگری هر نوزاد می باشد .

در سال 1977، دیوان محاسبات فدرال ایالات متحده آمریکا( Federal General Accounting ofsice) هزینه مراقبت های پزشکی و موسساتی یک نوزاد مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید درمان نشده را در طول عمر وی برابر با 000/330 دلار برآورد نموده است . بر طق گزارش دفتر بررسی فناوری ایالات متحده امریکا در سال 1998 به ازاء هر نوزاغد مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید شناسایی شده 000/93 دلار ارز ذخیره ئخواهد شدو گزارش سال 1995 همین دفتر نشان داده است که نسبت سود به هزینه غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید در مقایسه با عدم انجام آن 10 به 1 می باشد . هزینه متوسط برای تعدادی از مراحل اجرایی برنامه های غربالگری در ایالات متحده با مقادیر جمع آوری نمونه بین 4 تا 8 دلار در نظر گرفته شده است . مقادیر مذکور برای هر برنامه غربالگری می تواند متفاوت و در برخی کشورهای در حال توسعه کمتر از هزینه های اشاره شده باشد . نسبت سود به هزینه در برخی مطالعات دیگر در کشورهای توسعه یافته از 11 – 7 به 1 متفاوت بوده است .

بر اساس گزارش کشور برزیل در ارتباط با برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید در کشورهای در حال توسعه ، حتی جوامعی که سوء تغذیه و بیماری های عفونی علل عمده مرگ و میر هستند ، هزینه غربالگری نوزادان در عمل تفاوت معنی داری با سایر هزینه های بهداشتی نداشته است و شاخص های پیشگیری از عوارض جانبی آن براحتی قابل دستیابی است . برآورد تخمین زده شده توسط معاونت غیرواگیر مرکز مدیریت بیماری ها و گروه غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی نسبت سود به هزینه در اجرای 20 ساله برنامه غربالگری کم کاری تیرویید نوزادان مشابه با مطالعات غربی و حدود 8/7 به 1 بوده است .

 

 

کم کاری مادرزادی تیرویید معمولاً بیماریی است کم علامت و فقط در حدود 5% موارد ابتلا در روزهای اولیه پس از تولد دارای علائم و نشانگان بیماری هستند این علائم کم و غیر اختصاصی هستند و معمولاً تشخیص بالینی بیماری ئر رزوهای اولیه زندگی بندرت داده می شود . عبارت دیگر براساس یافته های بالینی ، تنها 10% نوزادان در ماه اول ، 35% در سه ماه اول ، 70% در طول 1 سال و 100% در طول 4-3 سال زندگی شناسایی می شوند.

علائم و نشانه های بالینی کم کاری مادرزادی تیروئید و اوایل دوران شیرخوارگی بسته به علت و شدت بیماری و مدت زمنان کمبود هرمون تیریید قبل از تولد متغیر است